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Personne de contact et numéro de téléphone en cas d'urgence

Numéro de téléphone de ce contact

Avez-vous déjà reçu des massages ou des traitements en techniques manuelles?
 Oui Non

Etes-vous en ce moment suivi par un médecin?
 Oui Non

Si oui, merci de me communiquer le diagnostic ayant été posé au cours des 12 derniers mois (cocher ce qui convient):

Avez-vous subi une opération ou eu un accident récemment?
 Oui Non

Si oui, expliquer:

Prenez-vous des médicaments?
 Oui Non

Si oui, lesquels?

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